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Anmeldung zur Warteliste – Ergolotsin
Privatpraxis für Ergotherapie, Kinderbehandlung und Elternberatung Astrid Netzband-Ness M.Sc.

Bereich
Kleinkinder (0–3 Jahre)Kinder (3–6 Jahre)Schulkinder (6–18 Jahre)HirnleistungstrainingHandtherapieNeurologie

Patientin / Patient

Name, Vorname des Kindes

Geburtsdatum

Kontakt

Telefon

E-Mail

Anschrift (Straße, PLZ, Ort)

Stadtteil (optional)

Rolle der antragstellenden Person
Patientin/PatientElternteilGroßelternOnkel/TanteSonstiges

Name der antragstellenden Person

Verordnung und Kostenträger

Ergotherapie-Rezept vorhanden?
JaNeinUnsicher

Ausstellungsdatum der Verordnung (optional)

Verordnende Ärztin oder Arzt (optional)

Kostenträger
Bitte auswählenPrivatSelbstzahler/inGKV (gesetzlich)BG (Berufsgenossenschaft)

Name der Krankenkasse (optional)

Zuzahlungsbefreiung (optional)
---JaNein

Anliegen

Worum geht es? (Stichpunkte reichen)

Befunde oder Berichte (optional, bitte keine Dateien hochladen)

Terminpräferenzen

Montag
08:00-13:0013:00-15:3015:30-18:00

Dienstag
08:00-13:0013:00-15:3015:30-18:00

Mittwoch
08:00-13:0013:00-15:3015:30-18:00

Donnerstag
08:00-13:0013:00-15:3015:30-18:00

Freitag
08:00-13:0013:00-15:3015:30-18:00

Weitere Hinweise (optional)

Mit dem Absenden erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Angaben einschließlich eventuell gesundheitsbezogener Daten zum Zweck der Bearbeitung meiner Wartelistenanfrage, zur Kontaktaufnahme und zur Terminorganisation verarbeitet werden. Die Verarbeitung erfolgt auf Grundlage meiner Einwilligung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO sowie, soweit besondere Kategorien personenbezogener Daten betroffen sind, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung finde ich in der Datenschutzerklärung.

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